RADYOLOJİ BİLGİ FORMU   MedNet anlaşmalı kuruluş ağına katılmak için lütfen aşağıdaki bilgi formunu doldurunuz. Anlaşma yapma talebiniz değerlendirilecek ve talebinize cevap verilecektir.   Laboratuvar adı* Ticari ünvan :* Sorumlu hekim adı/soyadı :*   Yazışma yapılacak yetkili kişi   Adı :* Soyadı :* Görevi :*   Adres :* Semt :* İlçe :* İl :* Postakodu : Telefon 1:* - Telefon 2: - Telefon 3: - Faks :* - E-mail : Web adresi : Laboratuvar çalışma saatleri : 00:00 00:30 01:00 01:30 02:00 02:30 03:00 03:30 04:00 04:30 05:00 05:30 06:00 06:30 07:00 07:30 08:00 08:30 09:00 09:30 10:00 10:30 11:00 11:30 12:00 12:30 13:00 13:30 14:00 14:30 15:00 15:30 16:00 16:30 17:00 17:30 18:00 18:30 19:00 19:30 20:00 20:30 21:00 21:30 22:00 22:30 23:00 23:30 ile 00:00 00:30 01:00 01:30 02:00 02:30 03:00 03:30 04:00 04:30 05:00 05:30 06:00 06:30 07:00 07:30 08:00 08:30 09:00 09:30 10:00 10:30 11:00 11:30 12:00 12:30 13:00 13:30 14:00 14:30 15:00 15:30 16:00 16:30 17:00 17:30 18:00 18:30 19:00 19:30 20:00 20:30 21:00 21:30 22:00 22:30 23:00 23:30 arası   Aşağıdaki işlemlerden kuruluşunuzda yapılanları işaretleyiniz Konvansiyonel Radyoloji Girişimsel Radyoloji Mammografi USG Doppler Sintigrafi Kemik Dansitometresi BT MRI Gastroskopi Kolonoskopi Bronkoskopi PET CT   Kuruluşunuz hakkında belirtmek istediğiniz diğer bilgiler     FİYAT TEKLİFİ MedNet programındaki sigortalılar için teklif ettiğiniz Tetkik ve diğer girişimsel işlem ücreti* (TTB endeksli olarak belirtiniz.) Tarafınıza yapılacak ödemelerin havale edilmesini istediğiniz   Banka adı :* Banka kodu :* Şube adı :* Şube kodu :* Hesap sahibinin adı :* Hesap numarası :*