KLİNİK BİLGİ FORMU   MedNet anlaşmalı kuruluş ağına katılmak için lütfen aşağıdaki bilgi formunu doldurunuz. Anlaşma yapma talebiniz değerlendirilecek ve talebinize cevap verilecektir.   Klinik adı :* Ticari ünvan :* Mesul müdür adı/soyadı :*   Yazışma yapılacak yetkili kişi   Adı :* Soyadı :* Görevi :*   Adres :* Semt :* İlçe :* İl :* Postakodu : Telefon 1:* - Telefon 2: - Telefon 3: - Faks :* - E-mail : Web adresi : Klinik çalışma saatleri : 00:00 00:30 01:00 01:30 02:00 02:30 03:00 03:30 04:00 04:30 05:00 05:30 06:00 06:30 07:00 07:30 08:00 08:30 09:00 09:30 10:00 10:30 11:00 11:30 12:00 12:30 13:00 13:30 14:00 14:30 15:00 15:30 16:00 16:30 17:00 17:30 18:00 18:30 19:00 19:30 20:00 20:30 21:00 21:30 22:00 22:30 23:00 23:30 ile 00:00 00:30 01:00 01:30 02:00 02:30 03:00 03:30 04:00 04:30 05:00 05:30 06:00 06:30 07:00 07:30 08:00 08:30 09:00 09:30 10:00 10:30 11:00 11:30 12:00 12:30 13:00 13:30 14:00 14:30 15:00 15:30 16:00 16:30 17:00 17:30 18:00 18:30 19:00 19:30 20:00 20:30 21:00 21:30 22:00 22:30 23:00 23:30 arası Kadrolu uzman hekim sayısı*   Aşağıdaki işlemlerden kuruluşunuzda yapılanları işaretleyiniz Konvansiyonel Radyoloji Girişimsel Radyoloji Mammografi USG Doppler Sintigrafi Kemik Dansitometresi BT MRI Gastroskopi Kolonoskopi Bronkoskopi Amniyosentez Holter (EKG) Eforlu EKG Holter (TA) ESWL EEG, EMG Odyolojik Testler Biyokimya Mikrobiyoloji Patoloji FTR Ünitesi Büyük Cerrahi İşlemler Gece Doktor Evde Hemşirelik Hizmetleri Ambulans Akupunktur   Kuruluşunuz hakkında belirtmek istediğiniz diğer bilgiler     FİYAT TEKLİFİ MedNet programındaki sigortalılar için teklif ettiğiniz Muayene ücreti :* Diğer tetkik ve girişimsel işlemler* (TTB endeksli olarak belirtiniz.)   Tarafınıza yapılacak ödemelerin havale edilmesini istediğiniz   Banka adı :* Banka kodu :* Şube adı :* Şube kodu :* Hesap sahibinin adı :* Hesap numarası :*