HASTANE BİLGİ FORMU

MedNet anlaşmalı kuruluş ağına katılmak için lütfen aşağıdaki bilgi formunu doldurunuz. Anlaşma yapma talebiniz değerlendirilecek ve talebinize cevap verilecektir.

KURULUŞ BİLGİLERİ

Hastane adı :*
Ticari ünvanı :*
Ruhsat Tarihi :*
Mesul müdür adı/soyadı :*

Başhekim
Adı :*
Soyadı :*
Telefon :*
Faks :*

Muhasebe müdürü
Adı :
Soyadı :
Telefon :
Faks :

Anlaşmalı kuruluş yetkilisi
Adı :*
Soyadı :*
Telefon :*
Faks :*

Adres :*
Semt :*
İlçe :*
İl :*
Postakodu :
Telefon 1:*
Telefon 2:
Telefon 3:
Faks :*
E-mail :
Web adresi :
Kadrolu hekim sayısı :

YOĞUNBAKIM YATAK SAYISI
Koroner
Genel
Cerrahi
Yenidoğan

KLİNİK YATAK SAYISI

ÖZEL BİRİMLER
FTR
Yrd.Üreme Tek.
Dializ

Aşağıdaki işlemlerden kuruluşunuzda yapılanları işaretleyiniz
Biokimya		Mikrobiyoloji
Konvansiyonel Röntgen		Girişimsel Radyoloji
Digital Röntgen		Mammografi
USG		Renkli Doppler USG
EKG		Eforlu EKG
Holter		Patoloji
Odyolojik Testler		EMG
EEG		ESWL
Gastroskopi		Kolonoskopi
Anoskopi		Bronkoskopi
ERCP		Sintigrafi
Kemik Dansitometresi		Bilgisayarlı Tomografi
Manyetik Rezonans		Amniosentez
Alerji Testleri		Akupunktur

AMBULANS
Kuruma ait olanlarla anlaşmalı bir başka kuruluşa ait olan ambulanslar ayrı ayrı belirtilmelidir.

	Kuruma ait	Anlaşmalı

Transport
Reanimobil

ÇALIŞAN HEKİM SAYISI
Doktor listesi tam gün, yarım gün ve nöbetçi olarak çalışan hekimlerden oluşmalı ve sayıları belirtilmelidir.

BRANŞ	TAM GÜN	YARIM GÜN	NÖBETÇİ

Dahiliye
Kardiyoloji
Gastroenteroloji
Nefroloji
Romatoloji
Göğüs Hastalıkları
Nöroloji
Psikiyatri
Dermatoloji
Çocuk Hastalıkları
Çocuk Cerrahisi
Fizik Tedavi
Genel Cerrahi
Kadın Doğum
Göz Hastalıkları
Kulak Burun Boğaz
Üroloji
Plastik Cerrahi
Kalp Damar Cerr.
Nöroşirürji
Ortopedi
Radyoloji
Nükleer Tıp
Biokimya
Mikrobiyoloji
Patoloji
Aile Hekimliği
Pratisyen Hekim

PERSONEL BİLGİLERİ
Hekim sayısı		Hemşire sayısı
Diğer sağlık personeli sayısı		Diğer personel sayısı

Kuruluşunuz hakkında belirtmek istediğiniz diğer bilgiler

FİYAT TEKLİFİ
MedNet programındaki sigortalılar için teklif ettiğiniz
Muayene ücreti :*
Ameliyat / müdahale ücreti * (TTB endeksli olarak belirtiniz)
Tetkik ve girişimsel işlemler (TTB endeksli olarak belirtiniz.)

Kurumunuza yapılacak ödemelerin havale edilmesini istediğiniz
Banka adı :*
Banka kodu :*
Şube adı :*
Şube kodu :*
Hesap sahibinin adı :*
Hesap numarası :

AMELİYATHANE SAYISI

Büyük Ameliyathane

Küçük Ameliyathane