FİZİK TEDAVİ BİLGİ FORMU
MedNet anlaşmalı kuruluş ağına katılmak için lütfen aşağıdaki bilgi formunu doldurunuz. Anlaşma yapma talebiniz değerlendirilecek ve talebinize cevap verilecektir.
Klinik adı :*
Ticari ünvan :*
Ruhsat Tarihi :*
Mesul müdür adı/soyadı :*
Yazışma yapılacak yetkili kişi
Adı :*
Soyadı :*
Görevi :*
Adres :*
Semt :*
İlçe :*
İl :*
Postakodu :
Telefon 1:*
-
Telefon 2:
-
Telefon 3:
-
Faks :*
-
E-mail :
Web adresi :
Klinik çalışma saatleri :
00:00
00:30
01:00
01:30
02:00
02:30
03:00
03:30
04:00
04:30
05:00
05:30
06:00
06:30
07:00
07:30
08:00
08:30
09:00
09:30
10:00
10:30
11:00
11:30
12:00
12:30
13:00
13:30
14:00
14:30
15:00
15:30
16:00
16:30
17:00
17:30
18:00
18:30
19:00
19:30
20:00
20:30
21:00
21:30
22:00
22:30
23:00
23:30
ile
00:00
00:30
01:00
01:30
02:00
02:30
03:00
03:30
04:00
04:30
05:00
05:30
06:00
06:30
07:00
07:30
08:00
08:30
09:00
09:30
10:00
10:30
11:00
11:30
12:00
12:30
13:00
13:30
14:00
14:30
15:00
15:30
16:00
16:30
17:00
17:30
18:00
18:30
19:00
19:30
20:00
20:30
21:00
21:30
22:00
22:30
23:00
23:30
arası
Kadrolu uzman hekim sayısı*
Kadrolu fizyoterapist sayısı*
Kuruluşunuz hakkında belirtmek istediğiniz diğer bilgiler
MedNet programındaki sigortalılar için teklif ettiğiniz
Muayene ücreti (TTB endeksli)*
Seans ücreti (TTB endeksli olarak belirtiniz)*
Akupunktur ücreti *
Tarafınıza yapılacak ödemelerin havale edilmesini istediğiniz
Banka adı :*
Banka kodu :*
Şube adı :*
Şube kodu :*
Hesap sahibinin adı :*
Hesap numarası :*