ECZANE BİLGİ FORMU   MedNet programına dahil sigortalılara Kurum İndirimi (kamu personeline uygulanmak üzere her ilaç için belirlenmiş olan yüzde oranı)+%3,5 indirim uygulamayı kabul ederek MedNet anlaşmalı kuruluş ağına katılmak için aşağıdaki bilgi formunu doldurunuz. Anlaşma yapma talebiniz değerlendirilecek ve talebinize cevap verilecektir.   Eczane adı :* Eczacının adı :* Eczacının soyadı :* Ruhsat Tarihi :* Yazışma adresi :* Semt :* İlçe :* İl :* Postakodu : Telefon :* Faks :* E-mail :   Yakınınızda bulunan sağlık kuruluşları   Yakınınızda bulunan MedNet programına dahil sigortalı grupları (varsa)   Tarafınıza yapılacak ödemelerin havale edilmesini istediğiniz Banka adı :* Banka kodu :* Şube adı :* Şube kodu :* Hesap sahibinin adı :* Hesap numarası :*